EL TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y PERSONALIDAD

EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y PERSONALIDAD

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno Obsesivo Compulsivo de Personalidad (TOCP) se superponen en sus síntomas, pero existen diferencias en su naturaleza. También a la hora de tratarlos, en su casualidad y en el pronóstico.

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El TOC lo caracteriza una serie de pensamientos intrusivos y repetitivos (obsesiones) que producen gran malestar y ansiedad. Aunque la persona los considere aberrantes e irracionales, se ve impelida y necesitada de hacer determinados rituales o hábitos motóricos asociados a esos pensamientos (compulsiones), para intentar escapar o huir de esas obsesiones. Estas, se refuerzan  negativamente por el alivio de la ansiedad.

En general las personas afectadas por este trastorno adoptan respuestas de evitación pasiva a los estímulos o situaciones que disparan tales obsesiones.

Puntualizar que estas acciones o rituales suelen ser, en la mayoría de lo casos, acciones y conductas diversas y repetitivas. En otras personas, las compulsiones se componen de más pensamientos intrusivos enlazados o de rumiaciones. También en las compulsiones pueden darse una combinación de rituales y pensamientos (conductas encubiertas). Estas dos últimas variaciones influyen en la complejidad y pronóstico terapéutico, prolongando la terapia porque se difuminan los límites.

Tambien hay casos de conductas ritualistas sin obsesión precedente.

Es frecuente que el TOC vaya relacionado con otros trastornos clínicos, como la ansiedad por preocupación (generalizada), trastornos del estado de animo donde los episodios depresivos son frecuentes en algún momento de su vida, trastorno dismorfico corporal (TDC), un subtipo de TOC, trastorno adaptativo,  trastornos de alimentación, trastorno de acumulación, trastorno de escoriación, celos obsesivos, y los producidos por sustancias. En el DSM-V se han incluido trastornos como Shubo-kyofu, variante de taijín kyofusho, similar al trastorno dismórfico corporal que se caracteriza por miedo excesivo a tener una deformidad corporal. El Koro, episodio súbito de ansiedad intensa de que el pene o la vulva, y los pezones, se retraerán en el cuerpo y posiblemente causará la muerte. Y el Jikoshu-kyofu, que se caracteriza por miedo a tener un olor corporal.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA

Por su parte, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) es más  frecuente en hombres. Junto con el trastorno de personalidad Evasiva y Dependiente, pertenece a los trastornos de personalidad tipo C. Las tendencias son, gran perfeccionismo, exigencias, alta preocupación por el orden y la eficiencia, una marcada inflexibilidad, rigidez y esquemas mentales, tendencia a la indecisión, problemas para delegar en otras personas, y malestar cuando no siguen un orden establecido, aunque este, no necesariamente sea el más práctico. Las personas que lo padecen se ven estancadas y no pueden hacer nada por temor a equivocarse. La perspectiva de llegar a ser imperfectos en el futuro genera ansiedad y angustia. Ya que el fracaso es considerado como el peor de los castigos, muchas situaciones vitales comunes serán vistas como verdaderas catástrofes.

Son excesivamente autocríticos. Creen que si se censuran lo suficiente, si se sienten exageradamente culpables, lograran acercarse más a su ideal de perfección. Si son más indulgentes con ellos mismos, seguramente se están dando permiso para equivocarse y eso es imperdonable. El  pensamiento dicotómico (ver las cosas en términos de “todo o nada”) se convierte en un motivo de actuación. En algunas ocasiones les cuesta desprenderse de objetos inútiles, pudiendo  llegar a ser acumuladores.

En la práctica clínica es bastante habitual encontrar casos de personas que diagnosticadas de TOCP tenga también un trastorno clínico como el TOC y viceversa, sobre todo las obsesiones de reaseguración, limpieza y las de orden. 

Su tratamiento en ambos casos se ha basado mayormente en terapia Cognitiva-Conductual. En algunos pacientes se complementa con la medicación psiquiátrica.

TRATAMIENTO

En el TOC se aplica las técnicas de exposición y prevención de la respuesta y el afrontamiento en ansiedad. Un método adaptado de la exposición es el entrenamiento en habituación. En el TOCP se han abierto las posibilidades aunque el autocontrol  de todas las características, anteriormente mencionadas, es el objetivo. En mi práctica diaria, la introducción de la atención plena esta dando buenos resultados, así como el ensayo conductual, role playing, restructuración cognitiva y el uso de la hipnosis.

Añadir la importancia que el apoyo social tiene para un mejor pronóstico terapéutico, sobre todo en los casos de TOC. Elegir una persona allegada al paciente, sea familiar, pareja o amigo, contribuye a la motivación, no siendo raro entrenarles como cooterapeutas. El orden de elección de la conducta a evitar es programada por consenso terapeuta-paciente y se entrena al cooterapeuta en el control del impulso (ritual).

EFICACIA Y SEGUIMIENTO

La eficacia de los tratamientos de TOC a nivel de síntomas fluctúa entre un 50 y un 70%. Hay trabajos experimentales que parecen concluir que el tratamiento cognitivo (Terapia Racional Emotiva, técnicas de autoinstrucciones, etc.),  era ligeramente superior al de Prevención de Respuesta, pero no es algo concluyente, como lo han demostrado otros estudios y meta-análisis. Lo que si parece, es que el porcentaje de pacientes “mejorados” es de un 80%, y el de “muy mejorados” de un 55%. Así mismo existe cierta evidencia sobre la potenciación y la generalización de los resultados cuando existe una combinación de exposición a los síntomas de ansiedad y depresión, con un afrontamiento general (trabajo, relaciones sociales, modelado, etc.) y el uso de técnicas cognitivas.

En otro orden de cosas la medicación se incluye en esta combinación de técnicas, si bien el porcentaje de mejora con el uso individualizado de tratamiento con fármacos baja al 40% en el tema de los síntomas. Además, los tratamientos farmacológicos, en más de la mitad de los pacientes, requiere de una buena dosis de medicación durante años como mantenimiento terapéutico. Por último, si consideramos como índice de mejoría la medida subjetiva de los síntomas del TOC, la terapia de conducta es superior a la medicación serotoninérgica, y la combinación de los dos superior a la terapia solo con fármacos.

La conclusión parece ser que los tratamientos de exposición, cognitivos y farmacológicos son eficaces en el TOC. La exposición y prevención de respuesta la técnica más investigada. Y que los programas cognitivos que hacen uso de la exposición e incluyen componentes que aumentan la motivación del paciente, la atención plena y añaden aspectos como flexibilizar y cambiar las creencias y controlar los pensamientos automáticos disminuyen los rechazos y abandonos. En casos graves, la aplicación de fármacos serotoninérgicos ofrece la posibilidad de controlar los síntomas del TOC de forma rápida.

Para ser realmente eficaces, todo ello dependera, que los tratamientos estén individualizados y ajustados a las necesidades y condiciones de cada paciente, de su combinación con el TOCP, y de una correcta evaluación o psicodiagnóstico.

J.C.Vazquez. Col. M-17265 M.C.Garcia. Col. M-320